El cáncer de cérvix en El Salvador, un fracaso de la salud pública

Desde tiempos inmemoriales, el cáncer cervicouterino (CaCu) ha sido en todo el mundo el azote que nos ha arrebatado las vidas de nuestras abuelas, madres, esposas e hijas, destruyendo familias y dejando en la orfandad a millones de seres humanos. La condición necesaria para su aparecimiento es la infección persistente del virus del papiloma humano (VPH), la infección de transmisión sexual más extendida en el mundo ya que hasta el 85% de personas la padecerán en algún momento de su vida. Existen más de 100 genotipos del VPH, 14 de ellos son llamados de alto riesgo por estar asociados a la génesis del cáncer de cérvix especialmente los tipos 16 y 18 causantes del 75% de casos. El 95% de infecciones son eliminadas por el sistema inmunológico pero el 5% restante persisten y pueden producir cambios de bajo grado (displasia leve), que en un 90% se resuelven espontáneamente, pero el 10% evoluciona en 2 a 3 años a lesiones de alto grado que se transformarán en cáncer una o dos décadas después.

Quizá el adelanto más grande en la salud pública del siglo XX haya sido conocer desde 1928 que las células exfoliadas de la unión escamocolumnar del cérvix presentan cambios morfológicos que predicen el aparecimiento del cáncer con 10 o 15 años de anticipación, dando la oportunidad de tratar la displasia moderada o severa y el carcinoma in situ con tratamientos sencillos y baratos. A esta prueba indolora y de bajo costo (aprox. $4.00) se le conoce como citología cervicovaginal, papanicolau o simplemente PAP.

El tamizaje del CaCu se inició a finales de los años 50´s en USA y Europa, con lo cual bajó la incidencia y mortalidad en un 90%. No ocurrió lo mismo en los países de bajos ingresos como El Salvador, donde el tamizaje de oportunidad se inició a principios de los años 60´s realizando citología a toda mujer que consultaba en el Hospital de Maternidad y paulatinamente se generalizó su uso en hospitales y unidades de salud. Hoy, después de 6 décadas, atendemos anualmente en El Salvador unas 750 mujeres con CaCu, la mayoría en estadios avanzados de la enfermedad lo cual exige múltiples ingresos hospitalarios y tratamientos con cirugía radical, radioterapia, quimioterapia, anticuerpos monoclonales, etc. drenando importantes recursos de nuestro presupuesto sanitario y lo que es peor, muriendo cada año unas 400 pacientes. En el ISSS el CaCu es el segundo cáncer más frecuente y durante 2022 atendimos 184 casos, el 75% de ellos entre 30 y 59 años, habiendo fallecido unas 98 derechohabientes.

El tamizaje con citología necesita para ser efectivo, de una cobertura del 70-80% de la población en riesgo y un sistema de salud bien organizado con estrictos controles de calidad tanto en la toma, tinción, interpretación y ágil reporte de la prueba, y el seguimiento de pacientes con pruebas anormales, así como un programa de colposcopía, biopsias, crioterapia, electrocirugía, etc., lo cual exige múltiples visitas de las pacientes para seguimiento y tratamiento de lesiones premalignas, así como la preparación de personal sanitario idóneo y servicios hospitalarios de alto nivel para atender los casos con enfermedad avanzada. Debido a lo anterior el tamizaje con citología es demasiado caro para los países de bajos ingresos, a pesar de que la prueba es barata.

En los últimos años se han desarrollado nuevas modalidades de prevención como la prueba de ADN o ARN del VPH desde el año 2000, la cual en células exfoliadas del cérvix o de las paredes vaginales (autotoma) puede detectar hasta los genotipos del VPH causantes de la infección y con esto se puede tomar incluso decisiones terapéuticas, y debido a su alta sensibilidad (90%) permite ampliar el intervalo para realizar la siguiente prueba en las pacientes, pasando de cada dos años con la citología a cada 5 años con la prueba de VPH si las pruebas son negativas. También desde el 2006 se usa la vacuna contra el VPH, que reduce en un 87% el cáncer y en un 97% las lesiones premalignas. Debido a su alto costo (Prueba VPH $175.00 y 2 dosis de vacuna $80.00) estas modalidades de prevención se han usado muy poco en Latinoamérica y sigue siendo el PAP la principal prueba de tamizaje desgraciadamente con una cobertura no superior al 10-15% incluyendo El Salvador.

En el 2019 el ISSS tamizó al 18% de las 670,465 mujeres en riesgo. Preocupada por este problema de salud pública, la OMS lanzó en agosto 2020 su estrategia mundial para la eliminación del cáncer de cérvix y pidió a los gobiernos hacer un esfuerzo para que en los próximos 10 años se consiga vacunar al 90% de las niñas menores de 15 años, tamizar con prueba del VPH al 70% de las mujeres en riesgo (entre 20 a 70 años) y organizar el sistema de salud para tratar al 90% de pacientes con lesiones premalignas y enfermedad avanzada, esperando que la incidencia del cáncer de cérvix caiga en el 2060 a menos de 4 por 100 mil mujeres por año si el programa tiene continuidad. Dos meses después, el MINSAL anunció que con ayuda internacional de $1.8 millones y una inversión de $1 millón se iniciaría una prueba piloto consistente en aplicar la vacuna contra el VPH a más de 54,948 niñas y se haría 160 mil pruebas de VPH a mujeres de 30 a 59 años.

Si el MINSAL fuera capaz de cumplir con la petición de la OMS tendría que tamizar con prueba de VPH a 886,876 mujeres entre 30 y 59 años, tamizar con PAP a 1,510,056 mujeres entre 20-29 años y entre 60-70 años, y vacunar anualmente a 50,054 niñas de 9 años durante los siguientes 7 años y adecuar desde ya el sistema de salud para tratar al 90% de las pacientes con lesiones premalignas y enfermedad avanzada.

Mientras tanto, para la mujer salvadoreña el CaCu continuará siendo el ícono del abandono y la inequidad en la cobertura, el acceso a la detección, el tratamiento oportuno y la educación sanitaria.

Cirujano Oncólogo