REPORTAJE

Muertes inesperadas

En riesgo. Una sexta parte de los fallecidos del hospital General del ISSS en 2005 pereció por una neumonía que “agarró” en el interior. El centro más moderno no tiene un equipo de vigilancia. En el Rosales, el mar de limitantes alimenta estas infecciones en la UCI, donde falta hasta el jabón

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Lo que parecía ser una encuesta rutinaria, por parte de la Unidad de Auditoría del Seguro Social, para medir el clima laboral en el hospital General terminó por sacar a la luz serias deficiencias institucionales como la falta de vigilancia epidemiológica en el centro más moderno de la institución.

La preocupación por el ambiente de trabajo debido a los niveles de contaminación existentes, en parte producto de la falta de higiene o de acatar las normas establecidas para la atención de pacientes, llevó, según el informe, a los responsables del examen a realizar un muestreo en los expedientes de los fallecidos. El motivo era claro: establecer si esas deficiencias influían en la mortalidad del centro.

“De 20 expedientes revisados (tomados al azar) de pacientes fallecidos entre el 24 de abril y el 29 de mayo se han encontrado 10 casos de neumonía nosocomial”, reza el estudio que dio pie a una investigación más exhaustiva y una serie de recomendaciones que meses después no se han tomado en cuenta.

El contagio de este tipo de infección respiratoria, como su nombre indica, tiene su origen puertas adentro de los centros de atención.

Si en el actual brote de diarrea, las autoridades insisten en el lavado de manos como el principal método para frenar el contagio, en las infecciones nosocomiales, éste también es un factor clave, sólo que esta vez el mensaje va dirigido a los médicos y a la institución que, como un padre, debe velar por cumplir de forma estricta las medidas higiénicas.

Jorge Panameño, infectólogo, asevera que hay protocolos sobre cómo, cuánto y con qué deben lavarse las manos. “El personal tiene que estar entrenado para prevenir y disminuir las infecciones en los hospitales”, apunta el especialista, consciente de la importancia de estas “buenas prácticas” y de la necesidad de que se legisle en el sentido de que haya una certificación para los centros de salud que cumplen con ellas a cabalidad.

En promedio, al mes murieron 55 pacientes en el hospital General (660 muertes hospitalarias acumuló en 2005). En enero, 13 lo hicieron por infecciones “agarradas” en el centro asistencial. En diez meses y medio, 86 personas perecieron por estas enfermedades (la cifra rozaría las cien si se contabilizara el mes y medio que falta).

“No hay una tasa de letalidad definida para tener un parámetro, pero habría que preguntarse: de cada diez pacientes que desarrollaron una neumonía nosocomial, cuántos murieron”, comentó Panameño.

Riesgo en la UCI El reducido espacio de la Unidad de Cuidados Intensivos del Rosales facilita las infecciones intrahospitalarias. El sistema de aire acondicionado tiene 14 años y ya no funciona Delicado g Gregorio León está en Cuidados Intensivos. Esta conectado a un respirador, lo que aumenta el riesgo de neumonía.

Trinidad Escobar llegó hace menos de un año al citado centro, aquejada por una crisis respiratoria debido a un asma bronquial. Carolina, su sobrina, cuenta como después de dos meses internada, siempre conectada a un ventilador mecánico, al final, les dejó para siempre.

El expediente refleja la neumonía nosocomial como la causa del deceso de esta mujer de 85 años. Como apunta Ricardo Díaz Fuentes, epidemiólogo del ISSS, la edad, el tiempo de estancia y factores como la ventilación artificial favorecen el contagio.

De los fallecidos en dos semanas de junio y julio, la mayoría era mayor de 70 años. No obstante, también aparecen personas menores de 60 y hasta jóvenes de 30 con ese diagnóstico.

El ISSS maneja una tasa de mortalidad del 5.6 por ciento en el General, (los fallecidos, 660, se divide entre las 11,663 altas y se multiplica por cien) por debajo de los estudios internacionales que ponen un tope de un 7 por ciento en centros de tercer nivel.

Respecto a las neumonías, con los números sobre la mesa y un registro final próximo a los cien decesos por esta causa en 2005, del total de 660, el médico infectólogo se atreve con otro comentario: “Si es así, la mortalidad es altísima, que un porcentaje del 15 por ciento de los fallecidos sea por nosocomiales, es muy elevado”.

Esa “gravedad” se diluye en los comentarios del epidemiólogo del ISSS, quien adujo desconocer la mencionada auditoría. Después de repasar los factores de riesgo y, al mencionar la elevada letalidad en el hospital General, Díaz Fuentes insiste en que “la tasa de mortalidad es sumamente baja, ni siquiera se refleja en los porcentajes. No llega ni al cero punto cero”.

Esa “gravedad” se diluye en los comentarios del epidemiólogo del ISSS, quien adujo desconocer la mencionada auditoría. Después de repasar los factores de riesgo y, al mencionar la elevada letalidad en el hospital General, Díaz Fuentes insiste en que “la tasa de mortalidad es sumamente baja, ni siquiera se refleja en los porcentajes. No llega ni al cero punto cero”.

El informe de 20 de junio de 2005, un año después de reinaugurado el centro asistencial, describe la falta de un Comité de Infecciones Nosocomiales como una de las deficiencias del hospital, máxime con una mortalidad promedio de ocho pacientes al mes, elevada para los especialistas consultados.

“No hay área de epidemiología, siendo de vital importancia debido a la incidencia de enfermedades en el hospital”, reza el informe, al referirse a un hospital que supera las 300 camas.

Para el ISSS, la recomendación está cumplida. No explica desde cuándo, y Díaz Fuentes habla de un infectólogo y una enfermera dedicados a tiempo completo.

Batas Insuficientes Antes de entrar a la UCI, los visitantes deben colocarse gabachas. El rótulo enfatiza que la medida es para todo aquel que ingresa a ver a un familiar. La obligación pierde peso cuando se observa que apenas hay la ropa necesaria. Prevención por derrame Las batas, de acuerdo a medidas universales para manejo en la UCI, deben estar disponibles para los médicos y las visitas. Se reduce el riesgo de contagio por derrame de líquidos y son una barrera frente a la ropa de calle.líquidos y son una barrera frente a la ropa de calle.

“Somos la única institución del país que tenemos normas para la prevención y el control”, asegura el especialista.

No es cierto. El hospital Bloom, por ejemplo, cuenta desde años con personal dedicado para este fin. Lourdes Dueñas de Chicas describe el trabajo que realizan ella y dos enfermeras a tiempo completo.

“A diario se ven en promedio 84 niños, es una vigilancia activa en áreas como la UCI y Neonatos donde el riesgo es más elevado”, apunta Dueñas.

También hay dudas razonables sobre si existe el susodicho comité, un equipo considerado importante por especialistas como Panameño, y cuyas funciones van desde velar por el estricto cumplimiento de las normas higiénicas hasta la detección de las infecciones y el control de los antibióticos que se recetan.

“El comité está en el aire. No existe, ni enfermeras a medio tiempo ni nada”, indicó un experto, quien lo califica de “error institucional”, y que prefiere omitir su nombre.

Iván Solano Leiva, otro infectólogo, no se esconde y reitera lo anterior. “Lo último que sé es que nombraron a una epidemióloga”, pero sin el apoyo de enfermeras ni planes establecidos al respecto.

Para el especialista, el mejor comité está al lado, en el hospital Médico Quirúrgico, y al frente de él está el doctor Joaquín Viana.

El Diario de Hoy pidió permiso para entrar al General, pero éste fue denegado. No ocurrió lo mismo en el Hospital Rosales, un centro con muchas más limitantes, como se pueden observar en las fotografías de la UCI, pero con cien años más de historia, casi el doble de camas y ocho millones menos de presupuesto para 2006 que el del ISSS.

Arnulfo Duarte, jefe de la UCI, ve la situación “menos halagadora” que en el Seguro Social.

“Cada vez que pasa un bus allá fuera, esto tiembla y cae tierra”, ejemplifica el especialista, al referirse al área del hospital donde están los pacientes más delicados de la institución.

En las instalaciones, la necesidad es lo único que abunda y, como explica José Marinero, jefe de la Unidad de Epidemiología del citado hospital, tienen la fe depositada en un millonario donativo japonés que cambiará la cara de buena parte de las instalaciones.

Carlos Díaz, mientras tanto, es un ejemplo de cómo los microorganismos circulan a su antojo. Ingresó por un traumatismo craneal, pero hoy tiene, además, una infección en el tracto urinario. Además de los respiradores, los tubos y sondas se convierten en otro camino idóneo para que las bacterias ingresen al organismo.

Servicio compartido Las bacinicas y los patos se lavan en el mismo lugar de los trapos. La bacteria Escherichia Coli, que está en las heces, se queda en las manos del personal y puede contaminar los tubos traqueales, sondas y heridas de pacientes. Lavamanos independiente Lo ideal en una sala es contar con un espacio para limpiar los depósitos, donde los pacientes hacen sus necesidades. Se recomienda el jabón líquido y guantes siempre que se vaya a manipular este tipo de objetos.

En Cuidados Intensivos, de los tres aspiradores para limpiar las secreciones de los tubos endotraqueales, sólo funciona uno. “Se limpia con una solución aséptica, pero no siempre es como debe hacerse”, dice Duarte.

El resultado: enfermos como más de una enfermedad, como Catalina Castillo. “El abdomen va resolviendo, pero el pulmón es el que no nos deja sacarla de la máquina”, apunta la doctora Anabella Muñoz.

En el General, las necesidades no son tan evidentes, pero existen. De una plática con cuatro especialistas se percibe que la falta de jabón en los servicios o papel toalla, sobre todo los fines de semana, es más común de lo que parece.

Acudir a prácticas peligrosas como secarse las manos en la gabacha es casi un acto reflejo.

Como dice uno de los galenos, los hospitales no se pueden comparar. Las limitantes en el Rosales, además de fallas estructurales como la colocación de más lavabos, responden, en parte, a un hospital diseñado en unos tiempos donde apenas se hablaba de las infecciones nosocomiales.

“Del techo les cae polvo, agua sucia...”

Si hay un nombre de una sala de hospital que despierta temor, ése es Unidad de Cuidados Intensivos, el área donde están los pacientes críticos. Cualquier equivocación, una mala maniobra tiene consecuencias fatales.

En el hospital Rosales, todos los adjetivos tienen su matiz en un contexto donde los médicos deben reutilizar las mascarillas desechables y los guantes, y los pacientes heredan las sondas en buenas condiciones del ocupante anterior de la cama.

Con esas dificultades sobreviven los especialistas y se multiplica el riesgo de infecciones en el habitáculo de seis camas. Otras dos más tienen el letrero de “aislados”, porque están más débiles que el resto, pero el sólo hecho de ver un cristal roto resulta hasta irónico.

“Aquí, los pacientes están hacinados y es uno de los principales problemas para las infecciones nosocomiales. Cae polvo del techo, agua sucia y, a veces, los pacientes están con el abdomen abierto”, enumera al dedillo el intensivista Arnulfo Duarte, quien es el jefe y fundador de ese servicio desde hace 14 años

Un cambio g Lo ideal sería una UCI más amplia donde hubiera sitio para 30 camas.

José Marinero, jefe de la Unidad de Epidemiología del Rosales, reconoce que la UCI está en un área improvisada y chiquita, donde los insumos como el jabón no están siempre al alcance. Obviamente no es la única del hospital.

Hay preocupación
Los empleados del hospital expresaron su inquietud por la contaminación que existe. Las infecciones nosocomiales, para el auditor, son una consecuencia.

Alta letalidad
En la mitad de los expedientes, la causa de muerte era la neumonía intrahospitalaria, una enfermedad que el enfermo “agarró” en el hosptial

Crear un comite
Este informe, del 20 de junio de 2005, aclara que, un año después de que se inaugurara el centro, insta a formar un equipo para disminuir esta letalidad.

Otras deficiencias
El principal hospital del Seguro Social carece de un nefrólogo de planta y un área de epidemiología, impensable para un centro de más de 300 camas.

“El control va unido con la calidad que se presta”

El infectólogo Jorge Panameño insiste en medidas simples como lavarse las manos para reducir las infecciones hospitalarias

¿En qué medida contribuye la falta de higiene al incremento de las infecciones nosocomiales?
Probablemente, el factor más asociado a todo tipo de infección nosocomial es la falta de un adecuado lavado de manos. No es el lavado habitual, hay protocolos sobre cómo hay que hacerlo, con qué sustancias, cuánto tiempo,... Es la medida más importante en la prevención. Hay procedimientos de esterilización y desinfección del equipo. El control de las infecciones tiene que ver con la calidad que se presta en un hospital.

Un comité de infecciones nosocomiales vela por todo eso.
Sí. Y otros aspectos como el procedimiento de venopunción para el uso de catéteres endovenosos. Eso sin olvidar otros aspectos como el manejo de los desechos hospitalarios. En general, todas las actividades que tiendan a bajar las infecciones.

Foto EDH/ Erick Barahona
Telas para limpiar Las piezas de tela para sacudir algunos aparatos como los monitores y los ventiladores son remojadas, pero se limpian en el mismo lugar donde se lavan los depósitos con heces y orina de los pacientes.	Cero contacto con excretas El lavatorio debería ser exclusivo para trapos. Las excretas tendrían que ser manejadas con un mecanismo especial. Las heces viajan en las manos de quien las manipula y son una vía de contagio para los encamados.	Aislada, pero... solo a medias Catalina Castillo tiene abierto el abdomen, recibe respiración asistida y debe estar completamente aislada. En el cuarto donde la ubicaron, sin embargo, los cristales rotos se sostienen con cinta adhesiva. Por si fuera poco, el aire acondicionado no funciona bien lo que dificulta tener una temperatura ideal.	Pacientes con alto riesgo de infección Las salas de aislamiento deben hacer honor a esa palabra en la medida que se encuentran pacientes con un alto riesgo de contraer una infección. La protección tiene que ver con que están muy expuestos a infecciones oportunistas. Para estos pacientes, las visitas son restringidas y en condiciones muy especiales.

¿Es obligatorio que exista en los hospitales un comité?
No es obligatorio por ley. Es una recomendación de la Organización Panamericana de la Salud. Como ley sólo está en Estados Unidos y Canadá. El CDC de Atlanta establece que por 250 camas debe haber un enfermera dedicada a esa labor.

¿Qué debe hacerse una vez se identifica la fuente de contaminación?
Depende del lugar donde es la infección. En la neumonía nosocomial, es respetar los protocolos y cambiar las piezas del respirador cada 48 horas.

¿Qué le parece que una sexta parte de los pacientes del General muera por neumonía hospitalaria?
Es elevada y preocupante, por lo general, se le atribuye, un 10 por ciento del total de muertes.

Material Depósito de 14 años El frasco donde se guardan las gasas, está desde que funciona la UCI. Está sucio y ahí guardan la tela de algodón para cubrir heridas. Botes Herméticos Los utensilios que sirven para guardar el material de curación deben sellarse de forma adecuada y estar siempre limpios. Nada que ver con la imagen.	Aparatos Las pruebas del corazón El aparato para conocer cómo trabaja el motor del cuerpo de los pacientes está descubierto. El gel para electrodos carece de tapa protectora. Lejos de la humedad El polvo y las áreas húmedas arruinan estos aparatos que debe estar en buenas condiciones porque su uso es muy frecuente.	Aire Conductos viejos El sistema de aire acondicionado ya no funciona de forma adecuada. Se filtra el agua, el polvo, basura y carece de las rejillas. Sistema de aire idóneo Para el Instituto de Arquitectos de los EE.UU., el aire debe moverse de áreas limpias hacia las menos limpias y con distinta velocidad.

“Se ve bonito, pero no tiene las condiciones...”

Solano Leiva habla de las fallas en el General

El hospital General presenta una tasa de mortalidad del 5,6 por ciento, por debajo de los estándares. De esa letalidad, una sexta parte murió por neumonía nosocomial.
Es una realidad que el hospital no cuenta con un comité. Trabaja un infectólogo, pero no han querido que se haga cargo. Nombraron una epidemióloga,... pero no hay un equipo.

¿Cuál debe ser la función del comité?
Vigilar, dictar normas para evitar que las infecciones hospitalarias causen estragos. También hacer un uso racional de los antibióticos. Si no lo que ocurre es que se hace un empleo indiscriminado y las bacterias se hacen resistentes.

El infectólogo Panameño habla de crear una legislación...

Aquí no hay una legislación que obligue a crear comités y en los hospitales privados también ocurre (el problema). El General se ve bonito, moderno, pero de qué sirve si no tiene las condiciones adecuadas. Además han contratado personal médico y de enfermería inexperto.