TEMA DE PORTADA

La batalla contra el dengue clásico y hemorrágico está perdida mientras el salvadoreño promedio no cambie sus hábitos de higiene y acate las recomendaciones hechas por las autoridades de Salud. Nuestro país es el caldo de cultivo de una epidemia que vuelve a cobrar la vida de niños.

Victor H. Dueñas/Erick L. Lemus/Ana L. Rivera/ Ernesto Villalobos/Claudia Zavala
vertice@elsalvador.com

La incidencia de casos por dengue estaba por encima de la denominada “zona de seguridad” hace cuatro semanas.
Lo que los expertos extranjeros advirtieron hace dos años se había cumplido: un nuevo brote de dengue virulento ha empezado a cobrar la vida de los niños. Las autoridades de Salud y el mismo presidente de la república estiman que los salvadoreños debemos habituarnos a convivir con esta epidemia. Detrás de las palabras de los funcionarios, se lee un mensaje realista: El Salvador será un foco del zancudo transmisor del dengue, a menos que se erradiquen sus causas.
Que una enfermedad como el dengue siempre esté en nuestro medio, significa que persisten las condiciones que lo provocan como el mal manejo de la basura que hace el salvadoreño promedio y el problema de las aguas estancadas en comunidades.
Es harto conocido que el mosquito transmisor, el Aedes aegypti, utiliza como criaderos cualquier tipo de recipiente para depositar sus huevecillos. En las zonas populosas de ciudades como San Salvador, Santa Ana y La Libertad (donde se ha reportado la mayor cantidad de casos esta semana), una característica que pesa es que a falta de un suministro regular, la gente que vive en este tipo de barrios, almacena agua limpia para su consumo y, 48 horas después, el mosquito vuela dentro de su propia casa
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El ansiada agua
La comunidad El Cacao #1 es un reflejo de las deficiencias estructurales que impiden la erradicación del dengue.

Ésta se encuentra en las riberas del río Acelhuate en el límite del municipio de Soyapango con San Salvador. En ella viven más de 150 personas en unas 47 viviendas hechas de desperdicios de madera, cartón y lámina.
La comunidad se estableció en ese lugar hace más de 50 años. Sus primeros moradores trabajaban en ese lugar donde en aquel entonces operaban una curtiembre y una quemadora de cebo para hacer jabón.
Varias familias -con unos cuantos troncos y cartones- construyeron su improvisada vivienda a la orilla del río. Los suelos arenosos fueron rellenados con ripio y tierra; pero, los recursos de las familias no cubrieron la necesidad de los servicios básicos.
El agua se hizo una realidad hasta mediados de la década de 1980 y el alumbrado eléctrico llegó hasta 1993.
En la localidad, actualmente, solo dos viviendas poseen servicio sanitario con improvisadas cañerías hechas por sus propietarios, las cuales desembocan a unos metros en el río Acelhuate.
Los demás habitantes deben compartir seis servicios comunitarios que funcionan de igual manera que los privados. En el mismo espacio, se encuentra una pila para almacenar agua y tres baños inservibles.
El deterioro de la estructura también abarca gran parte del techo lo que provoca que el depósito de abastecimiento se llene de agua sucia; en el fondo se aprecia sedimento y varios desperdicios. Debido a que los baños están inservibles, la mayoría de los habitantes se asean al frente de sus casas.
El agua sucia corre por las canaletas de la calle hasta el río o, por lo irregular del terreno, se convierte en charcos y en focos de infección.
Las familias
Ana Cecilia Rodas vive en el lugar desde que nació y ahora tiene 35 años de edad, dos hijos y dos nietos.
Cecilia se gana la vida haciendo tortillas una vez al día de lunes a viernes. En la entrada de su casa, se ubica la cocina que no es más que el comal de barro que le sirve para trabajar, unos trastos viejos cubiertos de hollín colgados de la pared, el lavadero y el lugar donde se baña toda la familia. Todo está en el mismo espacio.
El hacinamiento es también un problema grave en El Cacao #1. “Hay casas en las que viven más de quince personas”, dice Cecilia. Para agravar su situación, el terremoto derribó parte de la pared y el techo de su dormitorio. “No he podido arreglarlo por falta de dinero y lo peor es que cuando llueve se mete el agua”, justifica.
Como si fuera poco, Cecilia y sus vecinos también tiene que luchar con los focos de infección ocasionados por la basura. Al barrio no entra el tren de aseo de la municipalidad de Soyapango, a pesar de estar ubicada a la orilla de la carretera Panamericana. “Hace unos años nos dijeron que sacáramos la basura a la orilla de la calle, pero no la recogieron”.
Desde entonces, los habitantes han optado por depositar la basura en las orillas del río a la espera que una de las crecidas se la lleve. La estrategia de la comunidad no dio resultado y se ha formado un basurero a la orilla del río que se ha convertido en una amenaza más.
Cerca del foco de infección juegan varios de los más de 50 niños que viven en la localidad. “De lo que más se nos enferman es de diarrea y de la vías respiratorias”, asegura. El dengue no ha cobrado ninguna vida todavía, aunque ha habido casos de dengue clásico entre los menores, es decir, están vulnerables al hemorrágico.

Los puntos críticos
La casa comunal de Altavista se ha convertido en el puesto de mando donde el ejército y Salud ejecutan su operación de aniquilación.

El coronel Marco Antonio Arévalo dirige a 190 soldados de Comandos de Fuerzas Especiales involucrados en la operación de “cerco y aniquilamiento”, en coordinación con personal del Ministerio de Salud, que participa con 80 elementos.
El militar, así como el delegado de Salud, René Cruz, se queja de la actitud de indiferencia y, en algunos casos, de prepotencia que enfrentan entre la población de la zona a la hora de realizar las visitas de casa por casa.
“Este es uno de los grandes inconvenientes con que nos enfrentamos. Hay mucha indiferencia y la gente no asume conciencia de lo vital que es que nos dejen entrar para fumigar y abatizar. A esto se suma la indiferencia de algunas municipalidades a las que les han hecho el llamado para que se unan al esfuerzo pero que no han respondido”, señala el militar.
La operación de cerco y aniquilamiento está planificada para un mes a partir de su fecha de arranque el 15 de junio. Las poblaciones involucradas en cada una de las fases son San Martín, Soyapango, Ilopango, San Bartolo, el sector de la Colonia Santa Lucia, Prados de Venecia y Monte Carmelo. Diariamente se distribuyen 50 mil bolsitas de abate de 20 gramos cada una y mil viviendas son fumigadas en ese mismo tiempo. Las fumigaciones se realizan de 5 a 8 de la mañana y de 5 a 8 de la noche.
Las municipalidades se han sumalo a los esfuerzos que realiza el Ministerio de Salud en el combate contra la epidemia del dengue.
“La prevención es una de nuestras apuestas”, explica la Gerente de Distrito de la comuna capitalina, Carolina Recinos.En ese sentido, las actividades de limpieza, abatización y fumigación antes que se declarara emergencia.
Acá, el trabajo de las cuadrillas fue permanente. La limpieza de tragantes, quebradas, y predios para la destrucción de vectores se mantuvo de manera cíclica desde 2001.
Estas acciones de destrucción de vectores de zancudos han llegado hasta los puntos fronterizos con relación a otras ciudades como Soyapango, Santa Tecla, Ciudad Delgado y otras.
La única salida
Dada la gravedad de la epidemia, l única salida es el trabajo conjunto y coordinado entre la misma población.
La municipalidad capitalina dice que trabaja con las vecinas para lograr mejores resultados. “Ya hemos entrado en contacto con las autoridades del ejecutivo para coordinar los esfuerzos necesarios para el trabajo” dice Recinos.
En la última sesión del Concejo Municipal, se aprobó una partida de 40 mil dólares para la compra de abate y demás utilería.
Uno de los retos de las autoridades de Salud, a juicio de un ex técnico de la OPS, es superar el diagnóstico clínico y trascender al diagnóstico de laboratorio que incluye pruebas de sangre entre los niños que han padecido dengue clásico.
“Cuando el dengue aparece en un país, describe la carencia de una red ambiental y de un servicio de atención”, así como, “la necesidad de todo un sistema de vigilancia epidemiológica”.
La erradicación de la epidemia del dengue no es de corto plazo; por el contrario, es un trabajo a futuro, donde cada salvadoreño debe ser vigilante de su entorno.
Guía con alternativa
Han transcurrido casi tres meses desde que se realizaron las capturas. Sin embargo el caso se remonta a diciembre de 2001. Se está a la espera de una resolución de la Corte Suprema, que dice no tener plazo definido para responder.
Luego de la pasada epidemia del año 2000, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio de Salud realizaron conjuntamente una guía titulada “Métodos de control del Aedes Aegypti”. Uno de los elementos principales que menciona el trabajo son las denominadas “operaciones de rutina”, las cuales tienen por objetivo mantener bajos los niveles de densidad del vector.
Éstas deben realizarse sistemática y periódicamente, al margen del surgimiento de emergencias o epidemias en los hospitales. Principalmente se recomienda “adquirir y mantener guardados, en previsión, equipos para los tratamientos con aerosoles y solventes adecuados”.
La idea es emplearlos en constantes fumigaciones durante los meses previos a las lluvias.
Las fumigaciones periódicas permitirán que Salud tenga una medición más confiable.
El documento explica que este registro se obtiene con una simple operación matemática: Se multiplica el número de viviendas con casos positivos por cien y el resultado se divide entre el número de casas examinadas. Aplicado adecuadamente, este método de muestreo ha ayudado, en otras localidades proclives a brotes de dengue, a determinar la proporción en que están las larvas del vector en un perímetro específico.
Otro aspecto son las llamadas “vigilancias epidemiológicas”: Con la participación de las Unidades de Salud, se deberán tomar muestras de sangre a personas febriles o sospechosas de dengue. Incluidas también las que ya han padecido el tipo clásico, para evitar la proliferación de la variedad hemorrágica. Así se pretende localizar a tiempo posibles manifestaciones de un nuevo brote.
Claro, la medida está sujeta a la inyección de recursos financieros.

Las “lecciones” de la epidemia

Dos años de lidiar con la epidemia del dengue han aleccionado al ministerio de Salud. La principal enseñanza: un combate frontal y coordinado entre las instituciones y la ciudadanía, además, prepararse para las sorpresas...

Víctor Hugo Dueñas

En materia de dengue, El Salvador parece nunca terminar de aprender. El vice ministro de Salud, Herbert Abraham Betancourt resumió, en una entrevista, dos años de experiencia de combate al zancudo, destrucción de focos de infección, el problema cultural de los ciudadanos de poca colaboración y algunos índices de la enfermedad.
Una de sus conclusiones es que la erradicación de la epidemia es “responsabilidad compartida”, de las instituciones de salud, las alcaldía, sobre todo, de los ciudadanos.
Víctor Hugo Dueñas : ¿Cuáles son las lecciones aprendidas por Salud frente a la epidemia del dengue?
Herbert Betancourt: Quizá, la primera más importante es que necesitamos un contacto con la población mucho más estrecho, que necesitamos activar no solo en el área rural los esfuerzos en participar... (sino) avivar el interés colectivo a nivel de ciudad, especialmente en áreas populosas... Solo a través de proyectos conjuntos, de compartir intereses, de compartir estrategias y de compartir preocupaciones se saldrá adelante.


Dentro del área de prevención, ¿qué es lo aprendido?
El área de prevención es que tenemos que seguir acompañando a la población en la eliminación de los criaderos intradomiciliares por un buen rato, porque esto no es un hábito... Hay que incorporar dentro de los hábitos (de las personas) que tienen que realizar, sino todos los días, una vez por semana la limpieza.

La primera delegación de médicos dejó como herencia recomendaciones que se engloban en la prevención, sin embargo ¿con el brote de las últimas semanas, queda al descubierto que no se siguieron?
No quiero contradecirte... Creo que no es correcta la apreciación. Nosotros basamos todas nuestras estrategias preventivas en documentos que hemos difundido a nivel nacional... (muestra documentos de 2001 y de 2002 sobre aspectos técnicos de la enfermedad, zonas afectadas, síntomas, signos, tratamientos, etc.).
Esto tiene no solo la parte clínica, sino que también la organizativa y las medidas que deben realizarse. Este es un programa, no una campaña, porque la campaña es una masificación de acciones para salir de problemas, en este caso, de brotes epidémicos.
Cuando se pregunta sobre prevención se muestran documentos, afiches, etc. Con el rebrote quedó en evidencia la necesidad de materiales, medicina, gasolina para las máquinas fumigadoras en diferentes municipios del país...
En ningún momento, y te puedo garantizar eso, en ningún momento el país ha estado desabastecido ni de abate, ni de Permetrina, ni de combustible, estos son procesos administrativos. Muchas veces pedían el abate al vigilante y el vigilante decía “no hay”. Cuando nosotros iniciamos la campaña masiva, iniciamos con cerca de los 167 mil litros de Permetrina, suficientes para bañar el país. Después de haber repartido todo el abate, teníamos en el almacén cerca de 20 ó 30 mil kilos, suficientes para todo el país. Entonces no es cierto eso.

Entonces, ¿hubo atrasos en la entrega?
El problema, como te digo, es de gestión de algún establecimiento que no lo tenía...
¿Esta sería otra lección?
La lección es que se puede difundir cualquier rumor y hacer generalizado un rumor cuando no tenés un sustento para respaldarlo. Muchas veces te basás en la opinión de un portero o de un establecimiento para generalizar sobre lo que está sucediendo en el país.

Acaba de reconocer problemas en la entrega...
Te puedo decir que alguna unidad de Salud falló en su gestión como administrador, tal vez no pidió el abate o tenía y no lo había embolsado; pero esto no significa que falte prevención cuando estamos claros de cuales son nuestras necesidades.

Dentro del área preventiva se habla de coordinación interinstitucional, específicamente me refiero al Ministerio de Medio Ambiente. Ha quedado demostrado que en zonas populosas hay basura dispersa en el suelo, agua estancada, es un problema más estructural ¿cuál es su apreciación frente a esto?
Pues yo creo que aquí, también, tienes tú que diferenciar entre los roles. El Ministerio del Ambiente es una instancia normativa y se ha planteado su rol con publicaciones en el periódico. El tema de los desechos sólidos en términos de la recolección, manejo, transporte y disposición final es un problema de las municipalidades, entonces es ahí donde tenemos que ir a hacer la consulta. En este caso, desde luego, no existe la capacidad real para manejar esto en forma adecuada, tienes tú un relleno sanitario, hay que reconocerlo que tecnológicamente es de avanzada... sin embargo, a nivel del área metropolitana se siguen quedando cientos de toneladas diarias de basura.

Pero, ¿ha existido de parte de Salud una iniciativa para llevar a cabo esta coordinación con las instancias correspondientes?
En esto sí, tenemos el Conadengue... Fíjate como son las cuestiones de paradójicas, tuvimos un incremento de agua potable por ANDA a nivel de diciembre, en Cumbres de San Bartolo, Cimas de San Bartolo y otros sectores de Soyapango, en donde se incrementó el caudal de agua, ahí es donde tuvimos el brote de enero. Ahí trabajamos con la alcaldía de Soyapango, con otras del área metropolitana y ese brote lo controlamos (busca una gráfica y la muestra)
¿Qué es lo que provocó este rebrote?
Te explico... El zancudo pone sus huevitos, tú no los ves, en el borde de los barriles, huacales y todos los depósitos... ¿Qué sucedió? todos los huevecitos que estaban en los barriles, porque los huevos del zancudo pueden ser viables por meses o años, entonces los huevos que se habían puesto al final del invierno pasado quedaron, y al llenarse los barriles, (los huevos) se activan y estos fueron los criaderos... ¿Pero qué pasó en estos lugares? Cuarenta por ciento de viviendas cerradas o nos negaban el acceso. Entonces, aquí se hizo un trabajo, pero no el exhaustivo. Vienen las lluvias de abril y te da esta cosa (muestra la misma gráfica y nuevo brote)
Ahora viene la pregunta obligada, ¿Salud desconocía la latencia de los huevos y es hasta último momento que lanza la “Campaña de la huntadita”?
La estrategia ha venido, primero, sobre los alevines, varios esfuerzos ¿verdad? Después de varios meses de ensayo, de preparar material educativo, salen los famosos alevines, porque no podemos salir como “mire los chimbolos son buenos”...
Lo mismo con esto, tenés que ver la calidad de agua, cómo reacciona, la cantidad de PH, susceptibles a la lejía en este caso, o sea es un proceso que lleva meses. Entonces, esto lleva cierto tiempo para lanzarse.
Han pasado dos años...
Sí, aquí en el año 2000 trabajamos casa por casa dejando el abate y funcionó, pero no en estos otros depósitos adicionales (los barriles y los huevecillos) la variable que se introdujo fue mayor disponibilidad de agua, más depósitos llenos, esto no estaba en nuestras cuentas...
Después de dos años, donde ya saben que la enfermedad es irregular, con nuevas cosas ¿qué va de aquí en adelante? en el sentido de evitar nuevos brote y quizá mucho más graves, considerando que quienes han tenido dengue clásico pueden desarrollar el hemorrágico...
Tú estás partiendo de la premisa siguiente, es el Ministerio de Salud es el que va a evitar las epidemias...
Cómo cabeza frente al problema...
Dejame terminar la idea... es el Ministerio de Salud, es el gobierno, el que va a evitar esto. Yo te planteaba la lección aprendida, en donde, la base de la enfermedad está dentro del hogar, el esfuerzo es mucho más claro: que es de responsabilidad compartida... Las encuestas de actitudes en salud, te demuestran que la gente conoce el dengue, sabe que lo producen los zancudos, sabe que es mortal. Cuando hacemos la pregunta ¿qué han hecho para destruir los criaderos? entre un cinco y un 17 por ciento, como máximo, ha hecho algo para mantener su hogar limpio, entonces, no es falta de conocimiento, es falta de hábito, y para que esto se convierta en algo habitual pasa bastante rato...
Si bien la carga cultural es enorme, la OMS atribuye responsabilidades específicas al Ministerio.
No las estamos eludiendo, las estamos desarrollando.
En este sentido, ¿van a llevar un control más constante y sistemático en las zonas con brotes, como el control sanguíneo?
Mirá, la atención primaria de salud es garantizar a la población todos aquellos servicios para mantenerse saludable y disfrutar de su vida, con tecnología apropiada, socialmente aceptada y que el país pueda pagar, ¡hay que ponerse en los zapatos de El Salvador...! Existen métodos en salud que tú podés usar como alternativos y el control entomológico es para nosotros la señal más importante de que tenés problemas serios... ¿Cuál es el actuar nuestro en este caso? Tú tenés cada mes, cómo anda la revisión del índice de casos, de nueve bajamos a seis...
Entiendo que el corredor endémico se les disparó...
Sí hombre, pero el asunto es el siguiente, estamos luchando contra un ser vivo que busca sobrevivir, ¿verdad? El problema este no es ni de negligencia sino que de evolución en el proceder de esto...
También hay razones que están fuera de tu control y si el problema es intradomiciliar, allí está básicamente el problema.
Qué habría de la responsabilidad de los médicos, cuando han evidenciado un mal diagnóstico y debido a eso se cuentan las muertes de algunos niños.
Claro, el sistema tiene ya ejemplos. Nosotros hemos sancionado médicos, hay un médico sancionado del Bloom. Estamos esperando el caso de Santa Ana y ahí habrá sanción si se deduce responsabilidad.
MAS FONDOS PARA SEGUIR EL COMBATE
Se habla que hay mucha inversión en cuanto a promoción del mismo ministerio ¿le da crédito a esto?
Nuestro presupuesto para comunicaciones son 400 mil colones al año, dentro de esto tenés que sacar para las licitaciones, las adjudicaciones, sólo en esto, estamos gastando una tercera parte del presupuesto. Ese presupuesto exiguo no te alcanza ni siquiera para las publicaciones de educación o comunicación. Nosotros no tenemos ninguna publicación que sea para promover imagen de nadie...
AID dice haber dado a Salud 2 millones y medio de dólares por el tema dengue...
Sí, eso está aplicado y la contabilidad la tienen ellos y nosotros... Se ha cubierto la campaña ‘la huntadita’ y tenemos un esfuerzo de capacitación de personal.
¿Ha conocido de otros fondos para el combate al dengue?
Tenemos apoyo de la cooperación española y estamos por obtener una contribución de Japón. Estados Unidos ha contribuido con 100 mil colones para los Sibasis (Sistemas Básicos de Salud Integral)
De Japón y España ¿de cuánto estamos hablando?
De Japón no tenemos el monto, de España son $150 mil. Hay un esfuerzo de UNICEF y ASDER, son 10 millones de colones, en donación, de los Medios de Comunicación. Tenemos en proceso $50 mil del BID.
Hemos recibido donaciones de espacio en televisión; los periódicos creo que no nos han dado ni una paginita.