El domingo 21 de junio, en la Sala de Quirófanos del Hospital Médico Quirúrgico del ISSS, a María Hortencia de Campos, quien llegó por una apendicitis aguda, le colocaron adrenalina en lugar de Fentanilo. Eso le produjo un infarto cardiorespiratorio que la llevó a la muerte pocos días después.
Eso determinó e informó ayer la Dirección Nacional de Medicamentos (DNM), que evaluó la jeringa que se usó en la paciente.
“Supuestamente esa jeringa tenía Fentanilo y lo que hay cromatográficamente (separación de gases o líquidos) es epinefrina, o sea que lo que le colocaron al paciente es adrenalina”, manifestó Vicente Coto, director Nacional de Medicamentos.
Los familiares de Hortencia no comprendían por qué ella había tenido un infarto, si no padecía del corazón, como les explicaron los médicos. Todos los exámenes previos a la cirugía indicaron que no había riesgo cardíaco ni neurológico.
En los reportes de ese día enviados a las autoridades del ISSS se detalla que luego de colocarle 50 mcgr. de Fentanilo presentó dolor precordial y palidez, por ello la sacaron de los quirófanos y se llevó a la Máxima Urgencia. Personal de Medicina interna le diagnosticó un infarto.
La señora de 79 años fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos y conectada a un ventilador artificial. El 27 de junio, a las 2:00 de la mañana, falleció. En la boleta de defunción del ISSS le colocaron como causa de muerte infarto miocardio, apendicitis aguda y choque séptico.
El 22 de junio, en horas de la madrugada, a Wilber P. de 21 años con el diagnóstico de apendicitis aguda le ocurrió lo mismo. Luego de aplicarle el contenido de una ampolla en la que decía Fentanilo presentó los mismos efectos que Hortencia; él estuvo varios días en UCI y luego dado de alta.
La investigación de la DNM identificó que en la Sala de Operaciones del MQ se estaban sustituyendo ampollas de Fentanilo por adrenalina, se desconoce desde cuándo estaba ocurriendo esto y a cuántos pacientes se les colocó el medicamento incorrecto.
La entidad detectó en los quirófanos, 14 ampollas en las que se veía la viñeta de Fentanilo alterada, es decir como que la habían retirado y colocada después y además tenían 1cc de contenido en lugar de 2cc como es lo normal. El análisis de laboratorio identificó que todas tenían adrenalina.
“De tal manera que lo que había etiquetado en sala de operaciones como Fentanilo se trata de Epinefrina, esto únicamente aparece en sala de operaciones”, dijo Coto.
El director de la DNM catalogó la situación como grave y como un acto criminal.
“Esto, el nombre que tiene es un crimen, porque está utilizando una ampolla que supuestamente está etiquetada como analgésico y le está cambiando por una ampolla que es un producto que pone en riesgo la vida, en realidad no tiene otro nombre, está sustituyendo una cosa por otra”, añadió el funcionario.
La entidad también halló que esas ampollas no forman parte de la compra del ISSS sino que fueron adquiridas en farmacias, fuera de la institución su costo por unidad es de $1.23.
Coto comentó que el proceso de custodia y de almacenaje del Fentanilo en la sala de operaciones es completamente inadecuado, cuando por ser un producto controlado debe tener un estricto control.
Identificaron que los fármacos estaban en una gaveta abierta en los quirófanos, que se supone la llave la custodia el jefe, en muchas ocasiones hasta el final del día se hace el resumen de la cantidad de ampollas gastadas, algo que es inadecuado.
En este caso se puede intuir de que adentro del ISSS hay un adicto que tiene el tiempo necesario para cambiar las viñetas y sustituir el producto o extraerlos para venderlos fuera del Seguro en el mercado negro.
El Fentanilo es un analgésico y un anestésico más potente que la morfina y la heroína, mientras que la adrenalina se usa en casos donde hay paro cardíaco o una alergia que produce una obstrucción en la traquea y que usado en forma endovenoso es mucho más potente, explicó Coto.
Todos los efectos que los dos pacientes, tanto Hortencia como Wilber, presentaron luego de colocarles las ampollas con viñeta de Fentanilo son las que produce la adrenalina, determinó la DNM.
El informe de 14 páginas fue enviado al Seguro Social el lunes por la tarde y a la Fiscalía General de la República para que inicié una investigación, hasta ayer por la mañana, antes de la conferencia, los titulares de ambas instituciones no se habían comunicado con la DNM para abordar el tema.
La recomendación que dio la dirección de Medicamentos al ISSS fue que suspendieran las cirugías en el MQ hasta que se aseguren las condiciones adecuadas a los pacientes.
“Una cosa es que se sustraiga un producto y otra es que no solamente lo sustraigan sino que le pone la viñeta a otro que es un producto que no es inocuo, sino que pone en peligro a la gente”, dijo Coto.